前言：信息支撑是医保管理精细化的重要基础。近年来，在多重政策的推动下，公立医院面临DRG/DIP付费改革、医保基金监管、运营管理等多方面难题。
近日，由德阳市医学会主办，医保管理专业委员会协办的“医院医保管理信息化建设学术研讨会”顺利召开。会议邀请德阳市各区县二级及以上医院的分管院长、医保/价格主任、信息科长以及国内医疗信息化相关企业代表等出席。旨在促进医保制度改革深化，进一步提升医院医保信息化建设交流和管理水平，推动公立医院高效运营。
德阳市医院医保管理信息化建设学术研讨会
据悉，基于国家政策背景及技术发展，近年来德阳市主动适应医保改革的新形势、新任务、新需求，在医保制度体系、基金安全、医保服务等全市医保事业发展上取得了显著成效。
一、智慧分享：医院精细化管理探索与实践
会议上，四川省医院协会医保专委会副会长、华西医院国资办主任（原医保办主任）孙麟，德阳市医保专委会主任委员、德阳市人民医院党委委员、总会计师黄毅，什邡市人民医院党委委员、总会计师刘佩武，德阳市医保专委会副主任委员、德阳市人民医院医保主任程卫平，以及医疗大数据服务厂商柯林布瑞出席并作主题演讲。
孙麟主任以《基于大数据的智能分析运用》为题，基于医保政策改革背景，对在大数据+AI 驱动下智慧医保管理领域的工作及实践经验做重点分享，强调数据质量标准与数据中心对医保费用精细化管理的重要性。作为多年的合作伙伴，柯林布瑞长期深度参与华西医院大数据平台的建设过程，从数据治理出发，建立高水平的数据质量管理系统，实现数据质量可管理、可控制、可提升。
四川省医院协会医保专委会副会长、华西医院国资办主任（原医保办主任）孙麟
黄毅院长分享《“三位一体”智慧医保转型经验》，从患者、医院、医保三个层面阐述医院医保信息化转型思路：位于“患者”-优化院内医保待遇申报流程、位于“医院”-快速响应医保支付方式改革、位于“医保”-全面保障医保基金安全。
在德阳市作为DIP 改革试点城市的背景下，德阳市人民医院快速启动医保信息化专项建设，与院内大数据平台的承建方柯林布瑞再次达成战略协作，快速推进“DRG/DIP运营分析管理”、“医保数智化监管”、“医保智慧服务”三大平台建设，显著提升了医院医保精细化管理水平。
德阳市医保专委会主任委员、德阳市人民医院党委委员、总会计师黄毅
刘佩武院长在《信息化建设助力医院等级创建》的演讲中分享了医院信息化建设取得的阶段性成效，同时表示，在电子健康卡建设、构建智能医院管控平台、开展远程医疗项目等各方面积极响应、全力投入，实现更好的社会效益。
什邡市人民医院党委委员、总会计师刘佩武
会议最后，作为四川省医疗信息化领域的长期战略合作伙伴，柯林布瑞以《大数据监管平台运用》为题，强调利用大数据赋能医保信息化建设及医保基金监管，并向大家详细展示了院内医保支付信息化解决方案及医保数智化监控方案，创新驱动医保变革。
二、智慧医保：“支付+监管+服务”赋能医保信息化建设
医保支付方式改革以来，柯林布瑞与国内多家医疗机构深度合作，通过数据汇聚、数据治理、数据挖掘、BI智能决策等手段，打造了“支付+监管+服务”为一体的智慧医保信息平台，包括DRG/DIP医疗服务能力评价与控费系统、医保智能审核系统和智慧医保管理系统，全面促进院内医保精细化运营管理。
柯林布瑞智慧医保信息平台
①DRG/DIP管理信息化
柯林布瑞院端DRG和DIP医保控费数智化解决方案，基于“大数据+AI人工智能”核心技术，以数据治理、病案首页/医保结算清单质控、DRG/DIP智能分组、医保费用分析与医疗服务评价为核心功能，构建事前-事中-事后全流程医保监管体系，协助医院迅速响应医保支付方式改革政策，促进医院精细化管理和高质量发展。
DRG/DIP智能解决方案
柯林布瑞DRG和DIP医保控费数智化解决方案以四大核心优势，破局医院DRG/DIP实施难点：
全面数据采集与深度治理：对接医院运营和临床数据中心获取全面数据，同时依托大数据平台与科学完善的大数据治理体系，保障数据提取、编码映射、病例分组的准确性和一致性，确保入组精确度。
DRG/DIP分组本地化适配：根据国家医保局下发的最新DRG/DIP分组方案和技术规范，研发出权威性高、兼容性和实用性强的DRG/DIP分组系统，支持各统筹地区进行分组本地化适配，全方位满足医保支付管理及医疗服务评价。
PDCA病案首页质控及医保结算清单双重校验管理体系：建立多层级质控体系，严控病案首页/结算清单数据质量，实时、智能校验数据完整性、合理性和规范性，精准定位问题，提高整体数据质量。
智能报表配置，指标灵活调配满足多样化自定义需求：系统内置报表设计工具支持用户对所需报表进行灵活自由配置，帮助管理者智能决策。
DIP医疗服务评价与控费系统—报表配置
②医保监管信息化
医保智能审核系统运用大数据引擎分析，对医保基金使用行为实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，快速满足医保付费审核需求，降低医保拒付风险；通过精准化、智能化手段，长效提升院内医保监管能力。
医保智能审核系统
应用场景：医保智能审核系统实时监测医院门诊、住院等场景的诊疗节点，在医护人员开立医嘱、添加收费项目等操作时，基于后台审核规则对患者病程记录、检验检查结果等信息进行智能分析，判断病例数据中是否存在医保违规行为（如存在超适应证的药品、重复收费项目等。当医护人员点击审核按钮时，在医护工作界面进行风险预警，并提供违规申诉引导，协助医护人员完成院内申诉，帮助医护人员及时改正不规范的行为，从源头管控医保违规风险。
实时监测医院门诊、住院等场景的诊疗节点
③医保服务信息化
智慧医保管理系统是针对医疗机构在“特药”申请和“门特”认定线下申请过程中存在的流程复杂、患者奔波、效率低下等问题，而建立的线上申请、审批流程。根据门诊慢性病、特殊疾病管理和医保特殊药品的管理需求，构建针对医保特殊药品的特药管理流程和针对门诊慢、特病的门特管理流程。
智慧医保管理系统
其功能模块包括：
医生端主要负责发起申请、在线抓取资料、提交申请、跟踪申请进度等；
患者移动端可查看相关政策制度、上传申请资料、接收审核进度通知、查看审核进度等；
审核端主要功能有在线审核、患者管理、药品病种维护及对接两定平台等。
系统依托院内运营数据中心，可实现患者资料在线抓取、流转。向上可对接HIS平台，实现挂号对接、处方对接。向下可对接两定平台，实现信息自动传输，认定结果自动反馈，认定状态实时同步等。
结语：医保信息化是深化医疗保障制度改革的基础工具。柯林布瑞深耕医疗信息化领域十年，将始终依托信息化技术手段，不断深化医保支付方式改革、持续保障医保基金安全、优化医保管理服务，进一步推动医院医保精细化管理，夯实医保高质量发展之路。
